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Die Sepsis wird definiert mit einer akuten lebensbedrohlicher Fehlregulation der körpereigenen Immunabwehr auf eine Infektion. Sie kann zum Multiorganversagen führen und endet in 30-50% der Fälle tödlich. Damit zählt die Sepsis als dritthäufigste Todesursache.

In den letzten Jahren wurden diverse Erkennungsschemata und Versorgungsstrategien für zeitkritische Erkrankungen und Verletzungen etabliert (bspw. Myokardinfarkt, schweres Trauma…) und dadurch die Letalität gesenkt. Leider wird heutzutage die Sepsis und der septische Schock immer noch zu häufig unterschätzt.

Das Ziel ist nicht nur die Behandlung der Sepsis auf der Intensivstation, sondern eine möglichst frühe Erkennung der Sepsis. Des Weiteren sollte möglichst früh interveniert werden und es zu einer hämodynamischen Stabilisierung bereits präklinisch kommen. Dies hat einen entscheidenden Einfluss auf das Überleben des Patienten.

Erkennen der Sepsis durch SIRS- Kriterien

1992 wurden die SIRS- Kriterien entwickelt, um eine Möglichkeit zur Erkennung einer Sepsis zu haben. Dabei werden unterschiedliche Bereiche betrachtet. Auf der einen Seiten wird die Temperatur, sowie die Atemfrequenz gemessen, aber auch die Herzfrequenz, sowie die Anzahl der Leukozyten spielt eine Rolle.

Erkennen der Sepsis durch SOFA- Kriterien

Da die SIRS Kriterien nie systematisch wissenschaftlich evaluiert wurden, wurden zusätzlich die SOFA- Kriterien entwickelt.

SOFA steht für Sequential Organ Failure Assessment Score. Diese werden je nach Schweregrad der Organdysfunktion eingestuft und somit ergeben sich zwischen 0-24 Punkte. Ab ≥ 2 Punkten geht man von einer Sepsis assoziierten Organdysfunktion aus.

Erkennen der Sepsis durch quick SOFA- Score (qSOFA- Score)

Da sich die Einteilung der SOFA- Kriterien vor allem für die Intensivstation eignet, wurde für andere Bereich (Normalstation, präklinisch) die SOFA Einteilung vereinfacht mit dem sogenannten quick SOFA-Score.

Ziel dieser einfacheren Einteilung ist, die Sepsis frühzeitiger zu erkennen und somit auch früher zu therapieren. Durch die leichte Handhabung sollten Patienten mit hohem Risiko für eine Sepsis schnellstmöglich herausgefiltert werden. Hierbei werden weniger klinische bzw. Laborparameter verwendet.

 

Algorithmus zum Sepsis Screening

Der Algorithmus kann dafür verwendet werden, um Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine Sepsis raus zu filtern. Je nach Örtlichkeit können nur die qSOFA Kriterien verwendet werden oder eben auch die SOFA Kriterien mit dazu gezogen werden.

Weitere Werterhebung bei der Sepsis

Inzwischen gibt es einige alternative Scores zur Beurteilung bei dem Verdacht auf Sepsis. Sinnvollerweise sollte der zügige Transport in eine geeignete Zielklinik nicht verzögert werden. Bis das Rettungsmittel da ist, können teilweise weitere Maßnahmen ergriffen werden außer dem qSOFA-Score.

Temperaturmessung
In diversen Studien wurde gezeigt, dass die Temperatur bei den Patienten nicht ausschlaggebend für den Bezug zur Sepsis ist. Vor allem Kinder, ältere Menschen, Patienten mit schweren Vorerkrankungen oder Immunsuppression hatte teilweise sehr unterschiedliche Körpertemperaturen. Dennoch zeigte sich, dass hypotherme Patienten eine erhöhte Mortalität hatten.

Bedside- Laktatmessung
Inzwischen gibt es die Möglichkeit kapillar das Laktat zu messen.

etCO2 Messung
Durch bspw. den Anstieg des Laktats und den weiteren Faktoren kann es zur metabolischen Azidose kommen. Als Kompensationsmechanismus wird der Körper durch die Hyperventilation versuchen vermehrt CO2 abzuatmen. Dadurch können präklinisch erniedrigte CO2 Werte auf ein erhöhtes Laktat hindeuten. Auch der CO2 Wert steht stark mit der Mortalität in einem Zusammenhang.

 

Invasive Maßnahmen bei der Sepsis

 

Volumengabe (bevorzugt kristalloide Lösungen 20-30 ml / kg KG)

Sobald der Patient Anzeichen einer Minderperfusion zeigt, sollte Volumen gegeben werden. Dies haben Studien gezeigt, senkt die Letalität. Anzeichen dafür können erhöhte Laktatwerte sein, erhöhte Rekapillisierungszeit (Erwachsene >2 sec) oder auch die Hautmarmorierung. Der MAP sollte ≥ 65 mmHg gehalten werden. Falls der Patient eine Links- oder Rechtsherzinsuffizienz hat und nach Volumengabe sich hämodynamisch verschlechtert, sollte dies als Warnhinweis gesehen werden in Bezug auf die Volumengabe und differenzialdiagnostisch an andere Erkrankungen gedacht werden.

Vasopressoren

Falls der Patient keine ausreichende Organperfusion erhält, sollte mit Vasopressoren nachgeholfen werden.

Risikofaktoren für das Auftreten einer Sepsis beim Erwachsenen

  • Immunschwäche, z.B. bei:
    • maligner Erkrankung und Chemotherapie
    • Diabetes Mellitus
    • Splenektomie /Asplenie
    • Sichelzellkrankheit
    • Dauertherapie mit Steroiden oder anderen Immunsupressiva
  • Operationen oder andere invasive Prozeduren während der vergangenen 6 Wochen
  • Hautdefekte wie z.B. chronische Wunden, Brandwunden blasenbildende Erkrankungen, Hautinfektionen
  • Intravenöser Drogenabusus
  • im Körper einliegende Katheter, z.B. Dialysekatheter, suprapubischer Blasenkatheter, Drainagen
  • schwangere Frauen oder Frauen mit weniger als 6 Wochen zurückliegender Geburt, Abort oder Interruptio

Sonderform: Kinder / Neugeborene

Selbst im nicht erwachsenen Alter ist die Mortalität bei der Sepsis hoch. Um eine Übersicht über die Sepsis im Kindesalter zu bekommen, wird dies zuerst in primär gesunde und chronisch kranke Kinder unterschieden. Die chronisch Kranken Kinder haben begünstigende Faktoren, um eine Infektion zu bekommen. Zum Teil haben sie ZVKs oder PEGs oder sind bereits immunsuppremiert. Auch bei Kindern steht die frühzeitige Erkennung an oberster Stelle. Des Weiteren sollte zügig Volumen gegeben werden und eine zeitige antibiotische Therapie gestartet werden. Diese Maßnahmen erhöhen auch bei Kindern die Überlebenswarscheinlichkeit der Sepsis.

Erkennen einer Infektion

Das Erkennen der Infektion im kindlichen Alter ist häufig schwierig. Da vor allem im ersten Lebensjahr die Mortalität am höchsten ist, wird dort häufig zügig mit einem Antibiotikatherapie gestartet ohne dass eine Infektion vorliegt. Klassische Zeichen beim Erwachsenen wie art. Hypotonie beim septischen Schock ist ein spätes Zeichen bei Kindern. Viele Kinder haben bei einer bakteriellen Infektion einen normalen Blutdruck. Auf der anderen Seite kann sich zum Beispiel bei Säuglingen die Meningitis verschleiern und nicht klassisch mit einem Meningismus zeigen, da Säuglinge keinen Meningismus haben und somit sollte auf andere Anzeichen (Bewusstseinstrübung, Wesensveränderung, Vorgewölbte Fontanelle, ggf. Petechien) geachtet werden. Diese sollten lieber großzügig in eine geeignete Zielklinik transportiert werden.

Typisch bei kompensierenden Kleinkindern ist vor allem eine Vasokonstriktion mit einer Tachykardie und kalten Peripherie. Dadurch wird die Rekapillisierungszeit verlangsamt sein. Die Zentrale Rekapillierungszeit kann durch ca. 5 sec. Druck auf das Sternum gemessen werden. Dauert es mehr als 2 Sec. bis zur Füllung, deutet es auf keine Kreislaufinsuffizienz hin. Als weiterer Wert wir die Atemfrequenz steigen. Weitere Anzeichen sind reduzierter bis schlechter Allgemeinzustand, Fieber oder Hypothermie, Tachypnoe, Einsetzen der Atemhilfsmuskulatur mit Einziehungen oder Zyanose. Da Kinder keine großen Sauerstoffreserven haben, können diese zügig entsättigen. Deswegen sollte Kinder mit einer Sepsis und normalen Werten der SpO2 Sauerstoff gegeben werden.

Bei der bereits dekompensierten Sepsis bekommen die Kinder eine Bewusstseinstrübung mit einem beginnenden Abfall des Blutdrucks.

 

Sonderform: Der geriatrische Patient

Da immer mehr Menschen älter werden, darf diese Altersgruppe nicht außer Acht gelassen werden.

Bei den über 65-jährigen werden 50 % falsch kategorisiert, da sie viele diverse Vorerkrankungen haben. Außerdem haben viele davon atypische Krankheitsverläufe. Beispielsweise verläuft ein Atemwegsinfekt ohne Husten und Auswurf. Dies führt zu einer häufig verspäteten Antibiosegabe und somit zur höheren Letalität. Das Risiko für die Letalität hängt vor allem mit dieser Tabelle im Zusammenhang:

Ein weiteres Problem stellt die Identifikation einer Sepsis dar, da sie teilweise mit unspezifischen Symptomen wie dem Schlechten Allgemeinzustand einhergeht. Hierbei sollten Angehörige bei der Anamneseerhebung mit einbezogen werden, da sie je nach Zustand bessere Auskünfte geben können. Durch die Exsikkose sollte bei den geriatrischen Patienten frühzeitig an die Volumengabe gedacht werden.

Erkennen der Sepsis

Beim geriatrischen Patienten können führende Erkennungsschemata nicht eins zu eins übertragen werden. Denn bei älteren Menschen kann die Regulation der Körpertemperatur verändert sein. Hier kann bereits eine Körpertemperatur von 37,4 °C für Fieber sprechen. Genauso können die Vitalwerte durch die Dauermedikation beeinflusst werden und müssen nicht immer denen der diversen Einteilungen entsprechen. Ein Haupterkennungsmerkmal ist das Delir. Falls diese akut und neu auftritt, sollte hierbei auch an die Sepsis gedacht werden. Ein Kriterium für den meist letalen Verlauf ist, dass der geriatrische Patient nicht sehr viele Reserven hat.

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