HITS bei der Reanimation

Sobald die Basismaßnahmen der Reanimation stehen und wir in den Bereich des Advanced Life Support (Erweiterte Maßnahmen bei der Reanimation) kommen, stellt sich spätestens die Frage nach der Ursache für den Herzkreislaufstillstand. Ist es eine Ursache, die ggf. behoben werden kann, sollte dies sobald als möglich erfolgen. Um sich die reversiblen Ursachen eines Herzkreislaufstillstandes merken zu können, gibt es die Merkregel 4H & HITS. Dieses Akronym steht für die häufigsten Ursachen für den Herzkreislaufstillstand, die ggf. je nach Situation behoben werden können. Im nachfolgenden werden diese Ursachen erläutert, jedoch gilt bei allem:

Eine suffiziente Basisreanimation (Drücken-Beatmen- AED) ist essentiell!

Ablauf der Reanimation

Bei der Reanimation sind die ersten Minuten, die die am hektischsten Ablaufen. Sobald sich das Team eingefunden hat, wird es ruhiger. Die erste Person fängt nach dem Feststellen des Herzkreislaufstillstandes mit der Thoraxkompression an. Währenddessen schließt der Teampartner den AED an und setzt den Notruf (siehe Thema Notruf) mit ab. Danach wird sich um die Beatmung gekümmert und gegebenenfalls der Atemweg gesichert. Je größer ein Team ist, desto mehr Möglichkeiten stehen zur Verfügung. D.h. eine weitere Person (nun sind wir bereits bei drei Teammitgliedern) kann sich um einen intravenösen Zugang (siehe Thema intravenöser Zugang) kümmern und danach, um das Medikamentenmanagement bei der Reanimation. Natürlich sollte ein suffizienter Helferwechsel nicht außer Acht gelassen werden.

Spätestens jetzt steht die Basisreanimation (BLS) und es kommt die Frage auf und nun? Jetzt kann man sich Gedanken machen nach der reversiblen Ursache.

Hypoxie – Der Sauerstoffmangel

Ursachen
Die Hypoxie ist der Sauerstoffmangel im Körper. Diese kann durch diverse Ursachen ausgelöst werden. Sie ist meist die Ursache für einen Herzkreislaufstillstand bei Kindern oder Säuglingen durch Fremdkörper ersticken oder auch das Ertrinken. Das Fremdkörper ersticken kann natürlich auch bei Erwachsenen vorkommen. Hierbei wäre das Setting, dass eine Person beim Essen saß, entsprechend. Bei Kindern oder Säuglingen können die Eltern meistens den entscheidenden Hinweis geben, dass das Kind zuvor gegessen hatte oder noch Spielzeug in der Hand hatte. Aber auch bei der Alkoholintoxikation kann der Verlust der Schutzreflexe zu einer Hypoxie durch eine Atemwegsverlegung durch den Zungengrund erfolgen.

Erkennen
Hinweise für den Hypoxie bedingten Kreislaufstillstand sind das Setting (das Essen am Tisch) und gegebenenfalls eine zyanotische (blaugefärbte Person). Auch initial weite Pupillen entsprechen den Zeichen einer Hypoxie. Der initiale Rhythmus im EKG ist die Asystolie oder eine pulslose elektrische Aktivität. Falls eine BGA (Blutgasanalyse) zur Verfügung stehen, können diese Werte ebenso Aufschluss geben. Auch ein initial hohes CO₂ in der Kapnometrie entspricht dieser These. Durch eine weitere Beatmung fällt das CO₂ respiratorisch wieder zu Normalwerten.

Maßnahmen
Bei dem Hypoxie bedingtem Kreislaufstillstand, ist es neben der Kompression wichtig, dass frühzeitig beatmet wird. Hierbei sollte nicht nur komprimiert werden, da die meisten Patienten mit einem Hypoxie bedingten Kreislaufstillstand später neurologischen Schäden haben. Ist die Ursache ein fester Fremdkörper, sollte dieser mit dem Laryngoskop und der Magillzange entfernt werden. Ist der Kreislaufstillstand durch die Aspiration und Verlegung des Atemweges durch Erbrochenes hervorgerufen, sollte dieses abgesaugt werden. Ziel ist es, so früh wie möglich wieder Sauerstoff durch eine suffiziente Beatmung in die Person zu bekommen. Dadurch kann diese Ursache behoben werden.

Hypovolämie – Der Volumenmangel

Ursachen
Die Hypovolämie ist der absolute Mangel an Blut und Plasma im Kreislauf oder auch relative Mangel im Kreislauf durch eine Vasodilatation. Der absolute Mangel kann durch diverse Ursachen ausgelöst werden. Beispielsweise eine große Verletzung oder auch innere Verletzungen und innere Risse von Gefäßen können dazu führen. Der relative Mangel wird durch die Vasodilatation bei der Sepsis oder der Anaphylaxie verursacht.

Erkennen
Hinweise für die Hypovolämie kann die vorausgegangene Situation sein. Geschieht die Reanimation im Zuge nach einem Verkehrsunfall mit massiven Verletzungen, kann je nach Verletzungsmuster von der Hypovolämie ausgegangen werden. War der Patient beim Eintreffen wach, werden zuvor die Kreislaufwerte denen einer Schocksymptomatik entsprechen. D.h. initial waren diese Hypotonie (niedriger Blutdruck) und Tachykardie (schneller Puls). Aber auch eine blasse Gesichtsfarbe und verlängerte Rekapillierungszeit (normalerweise beim Erwachsenen < 2 Sekunden) treten bei der Hypovolämie auf. Ist die Ursache eine Hypovolämie durch eine Aortendissektion, berichtete der Patient gegebenenfalls von einem „Zerreisungsschmerz“ im Brustkorb. Dies kann durch einen Ultraschall bestätigt werden. Der initiale Rhythmus im EKG entspricht der Asystolie.

Bei der Anaphylaxie wird die vorausgegangene Symptomatik klar erkennbar sein. Die Person beschreibt eine Atemwegsschwellung mit Atemnot und bekommt eine massiv ausgeprägte Schocksymptomatik.

Maßnahmen
Bei extremen äußeren Verletzungen, sollten diese sobald als möglich gestoppt werden. Beispielsweise die Amputation eines Beines sollte durch ein Tourniquet gestoppt werden. Sonst würde bei jeder Thoraxkompression das weitere Blut „rausgepumpt“ werden. Es sollte nach den Basismaßnahmen der Reanimation ein großlumiger Zugang gelegt werden und Volumen verabreicht werden. Falls die Möglichkeit von Blutsubstitution besteht, wird dies empfohlen. (Kreuzprobe!) Ein zügiger Transport in einen Fachbereich der Interventionsmöglichkeit sollte sobald als möglich eingeleitet werden (Operation).

Bei dem Anaphylaxie induziertem Kreislaufstillstand wird Adrenalin nach den üblichen Dosierungen verabreicht. Sauerstoff sollte in hohen Konzentrationen verabreicht werden und auch eine großzügige Volumengabe.

Hypothermie – Die Unterkühlung

Ursachen
Die Hypothermie beschreibt die erniedrigte Körperkerntemperatur. Wenn eine Person länger im kalten Wasser war oder eben mit der nassen Kleidung an der Luft, wird die Person durch beides ausgekühlt. Klassisches Beispiel ist hierfür der Einbruch in den See. Personen die Alkohol oder Drogen konsumiert haben und längere Zeit den Wetterbedingungen ausgesetzt waren, haben ein höheres Risiko für die Hypothermie.

Erkennen
Die Hypothermie ist leicht durch Messen der Temperatur zu erkennen. Dies entspricht einer Körperkerntemperatur < 24°C. Selbst bei Temperaturen von 14 °C sind bereits beschriebene Fälle von überlebten Patienten bekannt.

Maßnahmen
Es sollte mit der normalen Basisreanimation begonnen werden. Die massiv unterkühlten Patienten haben sehr gute Chancen, die Reanimation ohne ein neurologisches Defizit zu überstehen. Der Sauerstoffverbrauch der Zellen sinkt pro 1°C um 6 %. Bei 22 ° C entspricht der Sauerstoffverbrauch nur noch 25% des Verbrauches bei 37°C. Dabei gilt der Merksatz „Niemand ist tot, bis er warm und tot ist!“

Wichtig ist, dass die Defibrillation und die Medikamentengabe erst ab >30°C erfolgen soll. bis zu 35°C werden die Medikamentenintervalle verdoppelt, d.h. Adrenalin nur alle 6-10 min. verabreichen. Ab >35°C können wieder normale Dosierungen gegeben werden.

Hypo- / Hyperkaliämie (Stoffwechselstörungen)

Ursachen
Teilweise sind die Kombinationen von Medikamenten für Stoffwechselstörungen verantwortlich oder auch die Wechselwirkung mit Nahrungsmittel. Das akute sowie das chronische Nierenversagen können ebenso zu einer Hyperkaliämie führen.

Erkennen
Für die Elektrolytentgleisung gibt es gewisse Risikogruppen. Diese sind Patienten mit Nierenversagen, Diabetes Mellitus, Herzversagen und schwere Verbrennungen. Der initiale Rhythmus ist meist das Kammerflimmern, jedoch auch die Asystolie oder die Pulslose Elektrische Aktivität möglich.

Zuvor haben die Patienten bei einer Hyperkaliämie gegebenenfalls über Schwäche im Körper bis zu einer Lähmung geklagt. Der Nachweis kann falls eine BGA (Blutgasanalyse) vorhanden ist, darüber bestätigt werden.

Bei der Hypokaliämie entsprechen Patienten mit vorbestehenden Herzkrankheiten sowie der Einnahme von Digoxin der Risikogruppe. Die Hypokaliämie kann zuvor durch Diarrhoe (Durchfall), aber auch durch Abführende Medikamente oder auch Diuretika ausgelöst worden sein. Durch Endokrine Störungen wie dem Cushing-Syndrom oder auch renale Verluste bspw. durch die Dialyse wird die Hypokaliämie provoziert. Magnesiummangel, metabolische Alkalose, sowie eine geringe Zufuhr mit Nahrungsmittel können ebenso dazu führen.

Die Patienten haben sich zuvor über Ermüdung, Schwäche, Beinkrämpfe oder auch Obstipation beklagt.

Maßnahmen
Durch die Bestimmung der Elektrolyte kann dieses Problem medikamentös behoben werden. Hierbei wird Herz protektiv gearbeitet mit Calciumchlorid 10% intravenös. Danach kann das Kalium nach intrazellulär verschoben durch Insulin. Hierbei sollte auf die darauffolgende Hypoglykämie mit Glukose reagiert werden. Ziel ist es hierbei bei einem therapieresistenten Kreislaufstillstand in eine Dialyse zu verlegen und dort die Hyperkaliämie zu beheben.

Bei der Hypokaliämie wird intravenös Kalium verabreicht

Herzbeuteltamponade

Ursachen
Durch einen Traumatisch bedingten Kreislaufstillstand (TCA) kann es zu einer Herzbeuteltamponade kommen. Dabei gelangt Flüssigkeiten wie Blut in den Herzbeutel und füllt diesen bis es Druck auf das Herz ausübt und am Schluss zum Kreislaufstillstand kommt.

Erkennen
Hinweise dafür können ein penetrierendes Thorax- oder auch Oberbauchtrauma sein. Im EKG wurde ggf. zuvor eine Niedervoltage (Verkleinerung der Höhe des Komplexes) gesehen.

Maßnahmen
Eine Notfallthorakotomie („Clamshell-Zugang“) kann hierbei Leben rettend sein. Hierfür ist jedoch die 4E-Regel die Voraussetzung.

• „Equipment“ – Die dazu benötigte Ausrüstung
• „Expertise“ – Die Erfahrung um dieses Manöver durchzuführen
• „Environment“ – Es sollte optimalerweise in einem OP durchgeführt werden
• „Elapsed time“ – Zeitverzögerung – Der Kreislaufstillstand sollte < 10 Min. sein

Intoxikation – Die Vergiftung

Ursachen
Der Intoxikation bedingte Kreislaufstillstand ist sehr selten. Dies kann durch die unsachgemäße Einnahme von Medikamenten oder auch die Verwechslung dieser erfolgen. Bei Kindern kann dies versehentlich durch die Unwissenheit passieren. Bei Erwachsenen kann es ebenso der Suizid sein.

Erkennen
Eventuell kann bei der Person in der Nähe leere Flaschen oder auch leere Blisterpackungen von Medikamenten gefunden werden.

Maßnahmen
Je nach Vergiftung wird eine Antidotgabe empfohlen. Für alle Vergiftungen können der Giftnotruf angerufen werden, um nach den geeigneten Maßnahmen zu erfragen. (siehe Thema Notruf)

Thromboembolie

Ursachen
Meistens tritt hierbei die Lungenembolie oder auch der akuten Koronarsyndrom auf. Risikopatienten für die Thrombose / Embolie sind adipöse Patienten, Rauchen, Rauchen in Kombination mit orale Kontrazeptiva („Pille“), ungesunde Ernährung, Bewegungsmangel und Gerinnungsstörungen.

Erkennen
Bei der Lungenembolie ist die Patientengeschichte maßgebend. Eventuell beschreibt die Person zuvor eine massive Atemnot und trotz massiver Sauerstoffgabe hatte sich die Sauerstoffsättigung in der Pulsoxymetrie nicht sehr viel gebessert. Im EKG können zuvor Zeichen einer Rechtsherzbelastung beobachtet werden.

Bei der Reanimation ist die PEA (pulslose Elektrische Aktivität) meistens der initiale Rhythmus und es können Stauungszeichen gesehen werden.

Das Akute Koronarsyndrom ist die häufigste Ursache für eine Reanimation außerhalb der Klinik. Hierbei geht es um den Verschluss einer Koronararterie oder auch mehreren. Symptome die hierfür sprechen sind, dass die Person zuvor einen Thoraxschmerz beschrieben hatte, über Atemnot klagte und ggf. ein Troponin- Schnelltest positiv war. Der initiale Rhythmus ist meist das Kammerflimmern oder die Kammertachykardie.

Maßnahmen
Als erweiterte Reanimationsmaßnahmen sollte an die Fibrinolyse gedacht werden. Falls diese verabreicht wurde, wird empfohlen für ca. 60-90 Minuten weiter zu reanimieren und gegebenenfalls mit einer mechanischen Kompressionshilfe in eine Klinik mit geeigneter Interventionsmöglichkeit gebracht zu werden.

Spannungspneumothorax

Ursachen
Im Zuge eines traumatisch bedingten Kreislaufstillstand kann dies durch einen Spannungspneumothorax ausgelöst worden sein. Teilweise sind von außen bereits Verletzungen erkennbar. Aber auch respiratorische Erkrankungen wie Asthma können zu einem Spannungspneumothorax führen. Die Anlage eines ZVKs (zentralvenöser Katheter) kann ebenso die Lunge verletzen. Durch die Verletzung kommt es zum Einriss des Lungenflügels und dem daraus kollabieren der Lunge und dabei kann ein Ventil entstehen. D.h. bei jeder Inspiration gelangt Luft in diese Thoraxseite, jedoch bei der Expiration verschließt sich die Verletzung und die Luft bleibt im Brustkorb. Mit jedem Atemzug füllt sich der Brustkorb immer mehr, bis die Luft auch die noch funktionierende Seite komprimiert und das Herz. Bis es schlussendlich zum Kreislaufstillstand kommt.

Erkennen
Durch die Auskultation der Lunge bei der Beatmung kann auf der Seite des kollabierten Lungenflügels kein Atemgeräusch gehört werden. Aber auch durch die Kompression der intakten Seite durch die Luft kann hierbei das Atemgeräusch vermindert sein. Teilweise können subkutane Emphyseme gesehen werden oder auch eine Mediastinalverlagerung mit Stauung der Jugularvenen und einer Tracheaverschiebung.

Maßnahmen
Die Entlastung des Spannungspneumothorax sollte sobald als möglich erfolgen.

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